很多患者在就诊的过程中会问到饮食方面的注意事项,那患了肿瘤之后究竟该怎样饮食呢?首先,肿瘤患者是不是应该减少进食?这个可能跟许多标榜“科普”的网站宣传有关,所谓的“饥饿疗法”千万不要相信。肿瘤细胞没有
肿瘤科病人家属常常会问有这样的疑问:医生,你给病人补充营养,肿瘤细胞会不会长得更快更大?病人的生命会不会产生不利? 有这种想法的患者或家属不在少数。他们认为,营养治疗的同时,也会促使肿瘤细胞生长。这种说法其实没有科学根据的。 从人群研究结果来看,没有任何证据表明肿瘤细胞的再生能力比人体其他细胞更加旺盛。 因此,如果患者存在营养治疗的指征,仍应采取营养支持治疗。
昨天有一位肠癌患者按期过来化疗,入院后查血常规:白细胞2.4X10^9/L,中性粒细胞0.7X10^9/L。患者说上次化疗后1周出现白细胞低,1.5X10^9/L,在当地医院打了升白针,第二天复查白细胞9.3X10^9/L,患者未再复查血常规,直至昨日入院。相信很多化疗患者都曾遇到类似的情形,临床上经常有患者咨询我们什么时候用升白针?用多久?首先我们来了解一下化疗后血常规的变化规律。绝大部分的化疗药物对骨髓都有抑制作用,具体表现为白细胞下降,贫血,血小板下降。其中红细胞的寿命最长,大概为120天,血小板寿命大约为8-12天,白细胞寿命为5-7天,所以化疗后白细胞下降是最常见的。化疗后白细胞下降的规律白细胞下降的最低点可能出现在化疗后的7-10天,因此我们推荐患者化疗后要定期复查血常规,一来是如果白细胞低下,需要及时升白,预防感染;二来上一次血象的异常程度可作为下一疗程是否需要调整药物剂量的依据。白细胞下降有什么危害呢?白细胞于我们人体的作用相当于边防战士于我们国家的作用,它是我们身体抵抗感染的卫士,因此白细胞下降之后容易合并感染,这也是为什么我们在每次化疗过程中及化疗前需要检测血常规的原因,如果白细胞和中性粒细胞太低,我们会推迟化疗,待血象恢复之后再给予化疗。对于一些根治性化疗,化疗的时间强度与疗效密切相关,因此我们需要确保化疗能够按时进行,为此,如果临床上预料到该方案可能会引起白细胞下降,我们将给予预防性的升白针。升白针的使用总体上可以分为两类:预防性和治疗性。预防性升白根据化疗方案的不同可将治疗后白细胞下降的风险分为三个等级:高风险(>20%):预防性给予升白针治疗,如胃癌化疗使用三药方案:多西他赛+顺铂+福尿嘧啶中风险(10-20%):根据患者情况考虑给予升白针,如mFOLFOX6方案,伊立替康/顺铂,表阿霉素+顺铂+5福尿嘧啶/卡培他滨,FOLFIRINOX三药方案等。低风险(<10%):不需要升白针< p="">对于中风险的情况可进一步根据患者因素考虑是否预防性使用升白针。如果患者具有以下任何一个因素的,可考虑给予升白针,没有危险因素的可观察。(1)既往接受过放疗或化疗(2)持续性的中性粒细胞缺乏(3)肿瘤侵犯骨髓(4)近期有手术和/或开放性伤口(5)肝肾功能异常(6)65岁以上患者接受全剂量化疗每程化疗前重新评估患者是否需要使用升白针。升白针预防性使用的用法是:长效升白针,化疗后24小时可使用,1次皮下注射短效升白针:化疗后24小时或化疗后3-4天开始使用直至度过化疗后白细胞的最低点(一般在化疗后7-10天)。治疗性升白对于没有预防性使用升白治疗,在化疗后出现白细胞下降,我们需要根据下降的严重程度和下降的时间点来判断如何升白。除了白细胞下降还有一种更加严重的情形叫发热性中性粒细胞缺乏(FN),是指出现空腔温度升高超过38.3°C或>=38.0°C超过1小时同时伴有绝对中性粒细胞计数<0.5X109/L或预期未来48小时将低于0.5X109/L。美国NCCN指南只推荐对于出现FN的患者进行升白针治疗,而且如果已经使用过预防性升白的患者不建议用短效的升白针,但未预防性升白的FN患者,如果有合并感染的风险,建议进行升白治疗,直至度过白细胞的最低点。升白治疗的副反应最常见的副反应是肌肉骨头疼痛,常见的是腰骶部骨头疼痛,这是骨头造血的表现,除此以外可能出现水肿,发热,乏力,感冒样症状。具体的临床操作临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规,尤其对于多次化疗的患者,更应该密切监测血常规,如果白细胞低于3.0X10^9/L,可考虑开始升白治疗,升白之后白细胞升高呈双峰型。第一峰是用药后2-3天,5-6天降到最低,后又升高,8-9天达到高峰。第一峰是升白针促进骨髓血池中已经有的成熟粒细胞向外周释放的结果。第二峰是升白针刺激骨髓粒系造血祖细胞增殖与分化成熟和释放进入对周血所致。出现第二峰才真正起到动员骨髓造血的作用。升白针的使用时间建议不少于3天。如果时间太短,仅能引起第一峰,而且停药白细胞容易降到最低点而出现感染、发热。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规,以免过度造血产生类白血病现象,一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针,也不建议打完升白针当天就化疗,两者间隔时间最好大于24小时。主要是避免升白针刺激产生的中性粒细胞会被化疗药物破坏,加重化疗对骨髓储备功能的损伤,增加骨髓抑制的风险。欢迎关注本人的公众号“滚蛋吧消化道肿瘤”!扫描二维码可关注。本文系邱妙珍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
血常规检查及血细胞异常的处理1.接受化疗的患者,出院后每隔3至4天检查血常规,如果白细胞,中性粒细胞绝对值,或者血小板总数低于正常范围,请每2天检查1次血常规。2.白细胞下降患者不会感觉不舒服,但白细胞下降可以诱发感染甚至会发生生命危险,化疗后体乏无力或者进食减少的患者,发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性非常大,必须密切观察血常规变化。3.2周化疗方案的患者,为保证能按期化疗,即使白细胞正常也应在化疗结束后第3天开始每天使用升白针,至少连续使用7天,用升白药期间血常规检查按上述要求。4.白细胞低于3.0×109/L,开始连续每天使用升白针,用药期间每2天检查血常规,如果升白针已经连续使用5天以上而且白细胞大于15.0×109/L,可以停用升白针,不到上述标准须继续使用升白针至已经连续使用升白针10天(从第一天用药算起)且白细胞达正常范围。停用升白针后白细胞会再次下降,因此在停升白针2天后重新开始每3天至4天检查1次血常规。5.使用升白针后,白细胞会升至30×109/L,或者出现全身骨关节酸痛,这些均为用药后的反应,请继续按上述要求完成升白针的疗程并多喝水,停药后白细胞会恢复正常,疼痛患者可以口服“布洛芬”或者“对乙酰氨基酚”(一般药房均有出售,商品名 芬必得 / 必理通 / 西乐葆)。6.出院后尽量避免人多的地方。如果出现发热,请马上到当地医院或者我院就诊,检查血常规并使用抗感染处理,并及时告知主管医生(联系方式见后页)。7.化疗前3天及化疗后2天,请不要使用升白针。如果化疗到期,白细胞仍然没有恢复正常,或者仍在使用升白针,则化疗需要延期。8.血小板低于80×109/L,有可能诱发出血(鼻/牙龈出血,皮下出血或瘀斑),要求每2天检查1次血常规。血小板低于60×109/L时,开始每天连续使用升血小板针,至血小板恢复至90×109/L。如果血小板低于20×109/L,有可能诱发严重出血(消化道出血,脑出血等),请马上到当地医院或者我院紧急处理,并及时告知主管医生。胃肠道反应常见异常的处理1.化疗后第一周会出现胃口下降,进食减少,恶心,呕吐等反应,请按照出院医嘱进行处理,包括口服地塞米松,制酸药,止呕药片等。进食明显减少的患者会出现白细胞严重下降,电解质紊乱等情况,请到当地医院或我院进行相关检查以及营养液补充。2.因为化疗期间使用了止呕药物,患者会在化疗后一周出现便秘。患者请在化疗前1天就开始补充纤维类食物(蔬菜,水果);顺时针按摩腹部;口服乳果糖(一般2天起效)、果导片等通便药物;如果大便干硬难以排出,可使用开塞露。大便通畅或者大便变软即可停用通便药物。3.腹泻,有可能为化疗药毒性,或者白细胞下降导致的胃肠道感染,请马上到当地医院或我院就诊,检查白细胞,建议口服黄连素,整肠丸等药物,必要时需使用抗感染治疗。一天超过8次水样便的患者有可能会出现水电解质紊乱,休克等严重情况,请及时就诊并告知主管医生。4.建议尽量补充各种营养物质,如肉类,蛋类,奶类,新鲜蔬菜水果。良好的营养补充是顺利完成化疗疗程的基础,我们提倡营养的均衡,不主张某类食物的戒口。本文系夏雯医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
这是我常常被患者们问到的问题?是啊,看病最主要是看疗效,那么对治疗的疗效我们应当如何评估呢?对于没有病灶的患者,是无法评估的,只能看是否会再次出现病灶来评估疗效,若复发转移,则证明原治疗失败。对于有病
看病难是很多患者抱怨的问题,其实当我们医生自己生病了去别的医院看病,也一样能感受到看病难的问题。好不容易挂上了某知名教授的号?资料没带全?检查没做?各种问题导致反反复复来医院处理同一件事,患者及家属们
饮食:1. 忌辛辣及烟酒等刺激性食物,忌长期食用腌制食品。2. 宜多食新鲜的蔬菜水果,新鲜的鱼类、虾类,主张多食蘑菇类食品。尤其多食豆类食品(豆浆或豆腐),饮绿茶。3. 鸡、鸭、牛、羊肉等肉类食品都可以进食。放疗不良反应:1. 放疗结束后可能出现颜面部、颈部皮肤肿胀,不必惊慌,这是放疗导致的淋巴回流不畅引起的,3-6个月才能逐渐恢复正常。2. 放疗后照射区域的皮肤变黑症状一般能在1-2个月内缓解。3. 放疗后照射区域头发脱落属于正常现象,可以很快长出新的头发。4. 放疗后喉咙疼痛,痰多症状可能要维持1-2个月才能有所恢复。5. 放疗后口干很难恢复,因为唾液腺受到损伤,唾液分泌明显减少,需要自己多饮水。6. 鼻腔粘膜干燥,容易出血,少量血丝不必惊慌,若出血次数多,量大则需及时至医院检查。7. 放疗后可能无法食用干硬的食品,要进食软食、半流食。8. 放疗后颈部照射区域皮肤纤维化,变硬。9. .放疗后牙齿可能逐渐松动,牙冠头脱落,一般需三年以上才能拔牙。功能锻炼:1. 每天坚持口腔锻炼,起床后及睡觉前都要张开大口50次。2. 2.保持口腔清洁,坚持用含氟牙膏刷牙,每天至少3次,防止口腔感染。3. 注意休息,至少治疗结束后半年以上逐步恢复工作。复查及随访:1 对于接受过化疗的患者,放疗结束后休息3周,至医院检查决定是否进一步的化疗。休息期间每周检查一次血常规,若白细胞低于正常,建议到附近医院予以纠正。化疗完全结束后若五特殊不适则2年内每3个月来复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后每年复查一次,有任何不适情况随时到医院复查。2. 没有接受过化疗的患者放疗结束后若无特殊不适则2年内每3个月复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后每年复查一次,有任何不适随时来医院复查。3. 复查需要随时携带的东西:病历本,出院小结,治疗前及治疗的MRI或CT片。
众所周知,癌症是一类难治的疾病。但难治不等于不能治,更不等于治不好。这一点可以从众多癌症治愈的病例中得到证实。那么,为什么有的病人能够治愈,而有的病人却不能治愈呢?还有,为什么有的晚期病人治愈了,而有的早期病人却故去了呢?更为甚者,为什么有的没有治疗自愈了,而有的治疗及时却复发了呢?这其中的原因很值得医生、病人和家属去认真思考。面对这样的现象,医界只能无奈地用个体差异粗浅地加以解释。那么,这种个体差异到底在哪里呢?能不能解开这种差异的秘密、找出规律、并利用规律让更多病人得到理想康复呢?经过反复认真研究,发现在这些看似不可思议的问题或现象背后,确实蕴藏着一个普遍的规律或法则,那就是:在同样的临床治疗背景下,越是心理状态较好和行为较为积极的病人,越容易创造出康复奇迹;越是心理状态较差和行为较为消极的病人,越容易出现不应有的早亡。这就给了我们许多启示。第一、癌症病人自身的抗病能力是战胜癌症的决定因素之一。这一点可以从那些年龄、性别相同,患有同种癌症、病期与病理特征以及治疗方案也都相同,但治疗效果却截然不同的实例中得到证实。而在那些没有接受过科学的临床治疗或临床治疗无效的情况下,却不可思议地得到自愈的病人身上,则更显示出自身抗癌作用的强大和重要。可以毫不夸张地说,病人自身的抗病能力才是彻底战胜癌症的最根本因素,因为临床治疗阶段,它可以提高疗效、促进康复;临床治愈之后,它可以维持疗效、防止复发和转移。这就要求我们,战胜癌症一定要走医患结合的道路。医生要科学施治,病人要积极配合、主动参与,并采取各种措施把自身的抗病能力动员出来、提高上去。第二、癌症病人自身蕴藏着巨大的心理潜能。这种潜能可通过心理生理机制提高患者的综合抗癌免疫能力,是癌症康复的根本因素所在。不必多说,这些潜能在疾病的形成和发展过程中肯定是受到不良因素影响而被遏制了。那么,当患者得知自身患了疾病之后又怎么样了呢?一种情况是病人因为出现严重的不良情绪反应而使这种潜能进一步受到遏制,促使疾病发展恶化、降低疗效、容易发生复发和转移。不幸的是,多数病人都在经历着这种情况。另一种情况是病人因为转变了观念、改善了情绪而使这种潜能得到了充分释放,促使病情好转、提高疗效、防止复发和转移。遗憾的是,现实中因为不良心理状态影响疗效、恶化病情、较早发生复发转移的情景还在不断上演着,而通过心理调整、加快康复、取得意想不到效果的病人还只是少数。原因在哪里?是重身体治疗轻心理治疗思想使然,是单纯生物医学模式在作怪。怎么办?应该从生物、心理、社会医学模式出发,既治疗疾病又治疗病人,既治疗身体又治疗心理,心助身力,身壮心威,相辅相成,使病人的心理和生理都调整到最佳状态,争取获得最满意的效果。第三、病人的心理状态是影响治疗和康复效果的关键决定因素。有关这一点,我们不妨从下面这个公式中看个究竟。 治疗合理性治疗和康复效果 = 心态—————— 病情严重性这个公式说明,癌症的治疗和康复效果(治愈率、生存期、生活质量)与病情严重性(病种、病期、病理类型)成反比,与治疗合理性成正比。很好理解,就同一个病人来讲,病情越严重疗效就越差,治疗越合理疗效就越好。而心态则可以视为影响整个康复过程的系数,因为它既影响治疗的合理性,又影响病情的严重性。对公式中的各个因素分析后还可以发现,病情严重性从建立诊断起就已定型而成为不可变量。治疗合理性因为采取规范的治疗方案而几乎达到最合理状态,变数也很小。而心态则在不同病人或同一病人的不同时期会表现出很大差异。正是这种差异给不同的人带来了不同的命运。消极悲观者疗效降低、免疫力削弱、病情恶化;积极乐观者疗效提高、免疫力增强、康复加快。这个公式还告诉我们,要想提高疗效,指望病情能够变轻一点那是不可能的;在癌症治疗没有取得突破性进展之前,想从治疗合理性上提高疗效,其潜力也非常有限;然而,在心态这个影响治疗和康复全局的关键因素上却有很大的潜力可挖,因为绝大多数病人在患病之后都有不同程度的心理问题或障碍,谁能够及时调整好自己的心态,谁就为自己战胜癌症增添了一股巨大的甚至是不可估量的力量。现在,我们已经对心理状态在癌症治疗、康复和预后中巨大而重要的作用深信不疑。那么,作为癌症病人应该怎样调整好自己的心理状态并通过改变行为而促进康复呢?有关这一点,让我们看一看那些创造了癌症康复奇迹的抗癌明星们的抗癌历程之后就会一目了然。他们在得病之初情绪也比较低落,甚至很悲观。但是在他们潜意识里或者说心底里有一种求生的欲望。一番痛苦之后,经过冷静的思考,这种欲望逐渐增强,特别是当他们找到了活下来的充分理由之后,求生欲望越发强烈。于是,他们开始学习癌症治疗和康复方面的有关知识,寻找求生的方法,通过查阅科普资料、听科普讲座、与医护人员交流,与癌症康复者接触,他们逐渐认识到:癌症不像人们想象的那么可怕、癌症≠死亡。最后在他们的脑海里就形成了“癌症可以治愈”的正确观念。带着这样的观念,他们对癌症治疗和康复的态度也发生了转变,由原来的消极悲观变为积极乐观。接着心情也逐渐好起来,抗癌情绪不断高涨,并牢固树立起“一定能战胜癌症”的信念和“一定要治好疾病”的信心和决心。在这样的思想或心理活动基础上,他们积极行动起来,主动配合治疗,参与抗癌斗争,注意合理营养、适当锻炼身体,发扬一不怕苦、二不怕死的精神,坚持科学治疗和康复,最终他们得到了理想的效果。纵观他们的抗癌经历,我们可以简单把它总结为:求生的欲望-→科学的认知-→正确的观念-→积极的态度-→良好的情绪-→坚定的信念-→坚强的意志-→积极的行动-→满意的结果。这是一个积极的心路历程,它就像原子核裂变一样,能够把隐藏在患者自身巨大的心理和生理能量一步一步释放出来,并创造出一个一个的康复奇迹。这是一条康复规律,它不仅为我们解开了创造癌症康复奇迹的秘密,还为患者指明了正确的康复方向、指出了科学的康复之路。这是一种抗癌心法,只要患者能够真正掌握它并认真地履行它,就一定能取得理想的康复效果甚至创造奇迹。
2008年全球约有结直肠癌新发病例120万,约占所有新发癌症的10%,其相关死亡人数超过60万[1]。结直肠癌在北美、西欧、澳大利亚等经济发达的国家和地区十分常见,粗发病率达40/10万-66/10万,占所有新发病例的三分之二以上。在经济迅速崛起的发展中国家如中国,结直肠癌发病率亦呈逐年迅速上升的趋势。 虽然结直肠癌对人们的健康和社会产生的负担依然沉重,但是近二十年在其治疗领域取得了较大进展,5年生存率由过去的50%提高到了63%,患者的生活质量也得到了显著改善。上述成绩很大程度归因于结直肠癌药物治疗方面取得的突破性进展以及合理的规范化用药。 20世纪50年代以来,氟尿嘧啶(fluorouracil,5-FU)一直作为结直肠癌治疗的基本化疗药物广泛应用于临床。90年代中后期,新的高效化疗药物如奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨以及分子靶向药物西妥昔单抗和贝伐珠单抗的相继研发上市,使得结直肠癌在药物治疗方面取得了长足进步。本文将对上述六种用于结直肠癌治疗的药物即氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗和贝伐珠单抗的作用机制、治疗方案、剂量用法及相关临床研究等方面进行概述和总结,为结直肠癌的规范化用药提供指导和参考。1.1 5-FU 5-FU是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物,进入细胞后转化为单磷酸脱氧氟尿嘧啶(FdUMP),后者可抑制胸苷酸合成酶(TS)的活性,进而阻止脱氧尿苷酸(dUMP)转变为脱氧胸苷酸(dTMP)干扰脱氧核糖核酸(deoxyribonucleic acid,DNA)的合成,起到抑制肿瘤细胞生长的作用。 Buyse等对25项随机对照研究将近1000例结直肠癌患者进行回顾性分析,发现含5-FU的辅助化疗比单纯手术治疗略有生存优势[2]。INT0035随机对照研究入组了1200例II期或III期的结肠癌患者,随机分为单纯手术组、左旋咪唑(LEV)组和5-FU/LEV组。结果显示:5-FU/LEV较单纯手术可减少40%的复发风险(P﹤0.0001)和33%的死亡风险(P =0.0007)[3]。因此,5-FU/LEV一度曾作为结肠癌标准的辅助化疗方案。NSABP C-04研究对接受5-FU联合亚叶酸钙(LV)和5-FU/LEV辅助化疗1年的结肠癌患者进行分析发现,5-FU/LV组的5年DFS优于5-FU/LEV组(65% vs 60%,P =0.04)[4]。基于此研究结果,5-FU/LV方案取代5-FU/LEV作为标准的辅助化疗方案。此外,INT0089研究显示:5-FU联合高剂量LV相比低剂量LV,9-12个月相比6-8个月的辅助化疗均未显示出优势[5]。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)结肠癌临床实践指南推荐6个月的5-FU/LV为低危II期的结肠癌的标准辅助化疗方案。 5-FU用于晚期结直肠癌的治疗已经超过40余年。其单药方案疗效有限,有效率仅为10%-15%。一项纳入18项临床试验3300例患者的荟萃分析显示,5-FU联合LV的有效率可从11%提高至21%(P﹤0.0001)[6]。此外,多项研究探讨了5-FU不同给药方法和剂量对疗效和毒性的影响。相关荟萃分析显示5-FU静脉滴注有效率显著高于静脉推注(22% vs 14%,P﹤0.0002),消化道毒副反应发生率也更低[7-8]。因此,NCCN推荐5-FU联合LV静脉持续滴注作为5-FU的标准给药方法。表1列举了一些常用的5-FU给药剂量和方法。表1 常用5-FU给药方案方案名称给药方法(所有药物均采用静脉给药方式)Roswell Park [5]LV 500mg/m2 静脉滴注2小时,每周1次×65-FU 500mg/m2 在LV滴注开始1小时候静脉推注,每周1次×6每8周重复AIO [9]LV 500 mg/m2静脉滴注2小时,随后5-FU 2600mg/m2持续静脉滴注24小时,每1周重复de Gramont [10]LV 200 mg/m2静脉滴注2小时,第1和2天随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注,第1和2天然后5-FU 600 mg/m2持续静脉滴注22小时, 第1和2天每2周重复sLV5FU2 [11]LV 400 mg/m2静脉滴注2小时,第1天随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注,然后5-FU 1200 mg/m2/天×2天持续静脉滴注46-48小时每2周重复1.2 卡培他滨 卡培他滨是口服的氟尿嘧啶类药物,可被肿瘤组织中较高表达的胸苷磷酸化酶(TP)转变为5-FU。利用肿瘤组织中TP的活性比正常组织高的特性,达到选择性肿瘤内激活的目的,从而最大限度发挥肿瘤杀伤作用以及降低对正常人体细胞的损害。同时2次/日的给药模式可模拟持续灌注的5-FU,以在药物作用部位提供稳态的血药浓度。 X-ACT研究纳入了1987例术后的III期结肠癌患者,随机分为卡培他滨组和5-FU/LV组,结果显示,卡培他滨组的无疾病生存期(Disease-free survival,DFS)至少与5-FU/LV组相当,且毒副反应更低(P﹤0.001)[12]。因此,卡培他滨单药方案也可作为结肠癌术后辅助治疗的标准方案之一。NCCN推荐卡培他滨1250mg/m2,每日2次口服,第1-14天,每2周重复,共24周作为结肠癌术后辅助治疗方案。 Van Cutsem等综合分析了两项比较卡培他滨单药与5-FU/LV静脉推注方案用于晚期结直肠癌的III期临床研究,发现卡培他滨单药具有更高的有效率(25.7% vs 16.7%,P﹤0.0002),在疾病进展时间和总生存时间方面,两组差异无统计学意义[13]。卡培他滨单药用于晚期或转移性结直肠癌剂量为2000-2500mg/m2/日,分2次口服,第1-14天,随后休息7天,每3周重复。1.3 奥沙利铂 奥沙利铂为新型第3代铂类化疗药物,与其他铂类药物相同,均以DNA为作用部位,铂原子与DNA链形成链内和链间交联,阻断DNA复制和转录。奥沙利铂和DNA结合较快,对RNA亦有一定作用。体内和体外试验均表明其与顺铂、卡铂等无交叉耐药,此外其骨髓抑制轻微,因此更易与其他抗肿瘤药物联合使用。 欧洲的国际多中心MOSAIC研究第一次证明了奥沙利铂联合5-FU化疗即FOLFOX方案6个月辅助化疗优于5-FU/LV方案。该研究共入组2246例II期或III期结肠癌患者。结果显示FOLFOX组的III期患者其5年DFS绝对值提高了7.5%(P =0.005)[14]。NSABP-C07研究进一步肯定了奥沙利铂在辅助治疗中的作用。2047例II期、III期结肠癌患者术后随机接受FOLX或5-FU/LV方案辅助化疗,两组4年DFS分别为73.2%和67.0%(P﹤0.004)[15]。目前NCCN推荐奥沙利铂联合5-FU/LV 的FOLFOX或FLOX方案用于除IIA期(无高危因素)以外的根治术后的II或III期结直肠癌的辅助治疗。 N9741随机III期研究比较了FOLFOX4、伊立替康联合静脉推注5-FU/LV(IFL)方案及奥沙利铂联合伊立替康(IROX)方案一线治疗晚期转移性结直肠癌。FOLFOX方案在有效率、PFS和总生存时间(overall survival,OS)方面均优于后两种方案[16]。NCCN推荐FOLFOX可作为晚期或转移性结直肠癌一线标准化疗方案。目前广泛使用的mFOLFOX6方案,奥沙利铂采用85mg/m2第一天静脉滴注2小时,每2周重复的给药方法。NO16966A III期研究对2034例转移性结直肠癌患者中比较了奥沙利铂联合卡培他滨的CapeOX方案和FOLFOX方案的疗效,结果发现两组患者的中位PFS相似(8.0个月 vs 8.5个月),表明在晚期结直肠癌的一线治疗中,CapeOX方案不劣于FOLFOX方案[17]。1.4 伊立替康 伊立替康是一种天然喜树碱的半合成衍生物,通过抑制拓扑异构酶发挥细胞毒作用。其能选择地作用于拓扑异构酶Ⅰ,对DNA空间构型、复制、重组、转录及有丝分裂等过程具有十分重要的干预功能,使DNA单链及双链断裂,从而诱导癌细胞凋亡。 CALGB 89803研究比较了伊立替康联合静脉推注5-FU/LV(IFL)方案和单用5-FU/LV治疗III期结肠癌的疗效。结果显示IFL组的OS(P =0.74)或DFS(P =0.84)均没有提高,并且IFL组发生中性粒细胞减少,发热性中性粒细胞减少和死亡的风险更大[18]。此外PETACC-3研究和FFCD9802研究发现伊立替康联合静脉滴注的5-FU/LV(FOLFIRI)方案用于结肠癌辅助化疗并不优于5-FU/LV方案[19-20]。因此,含伊立替康的方案不适用于结直肠癌的辅助化疗。 FOLFIRI方案一线治疗晚期结直肠癌疗效与FOLFOX相对的证据来自GERCOR交叉研究。在这项研究中,患者开始治疗时用FOLFIRI或FOLFOX方案,当病情进展时换用另一方案。结果显示这两种方案作为一线治疗时其缓解率(56% vs 54%)和疾病进展时间(progression-free survival,PFS)(8.5个月 vs 8.0个月,P =0.26)相似[21]。Colucci等的III期临床研究进一步支持了这个结论,该研究比较了FOLFOX和FOLFIRI方案治疗初治的转移性结直肠癌的疗效和毒性。两组患者在缓解率、PFS和OS方面均没有显著差异[22]。基于上述证据,NCCN推荐FOLFIRI方案(伊立替康180mg/m2静脉滴注,第一天;LV 400 mg/m2静脉滴注2小时,第1天,随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注,然后5-FU 1200 mg/m2/天×2天持续静脉滴注46-48小时;每2周重复)用于晚期或转移性结直肠癌的姑息化疗。1.5 西妥昔单抗 西妥昔单抗是一种以人EGFR作为靶点的IgG1型人鼠嵌合型单克隆抗体。可以竞争性抑制EGFR与其配体的结合,通过抑制与受体相关的酪氨酸激酶的活化而抑制细胞周期进程、诱导凋亡,减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF) 的产生,降低肿瘤血管生成、细胞的迁移和侵袭。其次,西妥昔单抗还具有激发补体介导的细胞杀伤效应和抗体依赖的细胞杀伤效应发挥间接抗肿瘤作用。大量文献报道KRAS基因的第12或13密码子突变的肿瘤对EGFR抑制剂西妥昔单抗治疗不敏感[23、24]。因此,对于已知有KRAS基因第12或13密码子突变的患者,不管是单药还是与其他抗肿瘤药物联合,均不应使用西妥昔单抗。 CRYSTAL试验证明了西妥昔单抗作为转移性结直肠癌一线治疗的作用。患者随机接受FOLFIRI加或不加西妥昔单抗。结果显示,对于KRAS野生型的患者,西妥昔单抗的加入使得PFS得到了显著改善(9.9个月 vs 8.7个月,P =0.02)[25]。对随机II期试验OPUS数据进行回顾性分析发现,对于KRAS野生型的患者,与单用FOLFOX相比,西妥昔单抗联合FOLFOX能使客观缓解率提高(57% vs 34%,P =0.0027)和PFS(8.3个月 vs 7.2个月,P =0.0064)显著提高[26]。值得注意的是,近期一些临床试验结果显示西妥昔单抗联合含奥沙利铂的化疗一线治疗KRAS野生型转移性结直肠癌并未带来任何的额外获益。III期研究NORDIC-VII显示,西妥昔单抗加入FLOX方案并未带来PFS或OS的获益[27]。此外,COIN研究也发现,西妥昔单抗联合FOLFOX或CapeOX一线治疗KRAS野生型的转移性结直肠癌,与单纯化疗相比,联合西妥昔单抗并未延长患者OS(17.0个月 vs 17.9个月,P =0.67)或PFS(8.6个月 vs 8.6个月,P =0.60)[28]。目前NCCN指南推荐FOLFIRI联合西妥昔单抗(首次400mg/m2,之后500mg/m2,每2周重复)用于晚期或转移性结直肠癌的一线治疗。1.6 贝伐珠单抗 贝伐珠单抗是一种针对VEGF-A的149-KD的重组人类单克隆IgG1抗体。其可以选择性结合循环血中VEGF,避免VEGF与细胞膜上的受体结合,抑制微血管生成,限制肿瘤细胞的血供,降低组织间隙压,增加血管通透性,加速化疗药物的运输,促进肿瘤内皮细胞的凋亡。 AVF2107研究是一项比较单用IFL方案和IFL加用贝伐珠单抗一线治疗转移性结直肠癌的III期临床研究。结果显示:IFL联合贝伐珠单抗比单用IFL方案有效率(44.8% vs 34.8%,P =0.004)、PFS(10.6个月 vs 6.2个月,P﹤0.001)和OS(20.3个月 vs 15.6个月,P﹤0.001)均有显著提高[29]。基于此研究结果2004年美国食品与药品管理局(FDA)批准了贝伐珠单抗用于一线治疗转移性结直肠癌。2005年欧洲药品管理局(EMA)批准贝伐珠单抗联合伊立替康一线治疗转移性结直肠癌。目前,NCCN推荐贝伐珠单抗可联合FOLFOX、FOFIRI或者CapeOX方案用于晚期或转移性结直肠癌,其用法为5mg/kg,每2周重复。 综上所述,目前结直肠癌的药物治疗主要为以上六类药物。规范化合理使用这些药物不仅降低了II、III期结直肠癌患者的术后复发率,也大大延长了晚期患者的疾病进展时间和生存时间,提高了生活质量。通过基于临床研究数据的规范化合理用药是治疗结直肠癌的关键,而今后的治疗研究仍会侧重于优化化疗方案以提高疗效减轻毒副作用,并对不同患者实施个体化的治疗。设计合理的随机对照临床药物研究是结直肠癌规范化用药的重要参考依据。
乳腺癌早期症状表现为:1、部分早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块,但常有局部不适感,特别是绝经后的女性,有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适,或一侧肩背部发沉、酸胀不适,甚至牵及该侧的上臂。2、早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块,较硬,可活动。一般无明显疼痛,少数有阵发性隐痛、钝痛、刺痛。3、乳腺外形改变:可见肿块处皮肤隆起,有的局部皮肤呈橘皮状,甚至水肿、变色、湿疹样改变等。4、乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷(医学上叫做“酒窝症”),乳头糜烂、乳头不对称,或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象(医学上叫做“橘皮症”)。5、乳头溢液:对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。6、区域淋巴结肿大,以同侧腋窝淋巴结肿大最多见。锁骨上淋巴结肿大者已属晚期。此外,雌激素是乳腺肿瘤发病的先决条件之一。乳腺癌的发病期从18至70岁不等,年龄多在30至60岁之间,尤其是生育期、更年期是女性乳腺癌的高发阶段,使用雌激素替代治疗超过10年以上的妇女应密切监测,有条件的应进行基因筛查。陈主任还提醒,由于乳房体积小,暴露在雌激素下作用面积也小,因此乳房偏小的人士相对不易得此病,但也不乏这样的病例,只有丰满的人才会得乳腺癌的说法是不准确的。如发现变化,还是应尽早去医院检查。